expansores - Reconstrucción auricular

Marco Schulz S, Christian Salem Z.

Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia.

Resumen

La reconstrucción auricular constituye un capítulo apasionante y representa todo un desafío para el médico de urgencia, el cirujano general e incluso para el más avezado de los cirujanos plásticos. Debido a su proyección y exposición, el pabellón auricular es susceptible a una infinidad de injurias traumáticas que van desde pequeñas heridas hasta la avulsión completa; también es afectado por neoplasias cutáneas inducidas por daño actínico. Una amplia variedad de defectos congénitos, incluyendo microtia y orejas aladas, como las más frecuentes, afectan a esta estructura desafiando al cirujano a elegir entre variadas y sofisticadas técnicas reconstructivas, presentes hoy en el arsenal quirúrgico. El objetivo de este artículo es dar a conocer en líneas generales el manejo en la reconstrucción del pabellón auricular.

Microtia

La microtia puede variar desde la ausencia completa de tejido auricular (anotia), hasta la existencia de una oreja casi normal pero pequeña, acompañada de un conducto auditivo externo atrésico. Entre esos extremos existe una interminable variedad de vestigios, entre los cuales el más común es el remanente que se presenta con orientación vertical, de aspecto de salchicha o para otros de maní. De acuerdo con un amplio estudio dirigido por Grabb (1965) la microtia aparece una vez cada 6.000 nacimientos. Esta frecuencia se estima en una cada 4.000 en japoneses y llega a una cada 900 a 1200 nacimientos de indios navajos. La microtia es casi el doble más frecuente en los hombres que en las mujeres; la relación oreja derechaizquierda- bilateral es de 5:3:1.

Se denomina microtia típica a la caracterizada por presentar ausencia de conducto auditivo externo, teniendo remanentes o vestigios de cartílagos sin forma alguna y un lóbulo auricular bien definido, de tamaño cercano a lo normal pero en una posición vertical.

Lo más frecuente es que la microtia sea una malformación congénita clínicamente aislada, pero embriológicamente es parte del primer y segundo arco branquial, por lo que al menos la mitad de los pacientes presenta algún grado de microsomía hemifacial. El conducto auditivo externo y el tímpano están siempre ausentes. El oído medio presenta grados diversos de alteraciones y el oído interno es normal en más del 98% de los pacientes, por lo que éstos presentan diversos grados de hipoacusia, pero no son sordos. Es importante tener presente que en los casos unilaterales no está indicada la cirugía funcional otológica (reconstrucción del conducto auditivo externo). El paciente afectado bilateralmente requiere evaluación otorrinolaringológica precoz y apoyo con audífonos para evitar trastornos del lenguaje. Como el concepto de la propia imagen corporal comienza por lo general entre los 4 y 5 años, parecería apropiado comenzar la reconstrucción auricular antes de que el niño entre a la escuela y pueda ser traumatizado psicológicamente, al ser ridiculizado por sus pares en relación a su defecto. Sin embargo, es necesario posponer la cirugía hasta que el crecimiento del cartílago costal alcance un grado suficiente como para posibilitar la confección de un marco de buena calidad, lo cual, en opinión de los diferentes autores dedicados al tema, ocurre alrededor de los 8 a 9 años de edad. Es importante explicar a los padres las etapas de la cirugía reconstructiva y en lo posible mostrar casos de pacientes operados para tratar de graficarles que los resultados pueden ser buenos y a veces regulares.

ETAPAS QUIRÚRGICAS

1. Inclusión de un expansor cutáneo.
2. Inclusión del molde tallado de cartílago costal autólogo.
3. Rotación del lóbulo auricular.
4. Reconstrucción de la concha, trago, fisura intertrago, mejoría del antitrago.
5. Evaluación o mejoría de la proyección céfalo-caudal.

1. Inclusión de un expansor cutáneo

El implantar un expansor cutáneo implica un tiempo quirúrgico adicional, aumento de costos económicos y riesgos de complicaciones como infecciones o alteración del trofismo cutáneo. Se utiliza frecuentemente un expansor de silicona con forma oval de 6 x 3 cm (Silimed®) de diseño especial con un refuerzo de Dacron® en su parte inferior, con el objeto de evitar la sobre distensión del polo inferior por la gravedad. El abordaje se hace por vía preauricular, dejando la válvula en la región mastoidea occipital posterior y en el momento de la inclusión del expansor se colocan 15 a 20 cc de suero fisiológico (45% del volumen total).

2. Inclusión del molde tallado de cartílago costal autólogo

El segundo tiempo quirúrgico incluye:
- Obtención del cartílago costal. Se prefiere tomar de las 6ª, 7ª y 8ª costillas cartilaginosas. La toma costal es con su pericondrio intacto.

- Tallado y armado del esqueleto cartilaginoso. El cirujano debe tener experiencia previa con cartílago de cadáver, en tallar y armar una estructura auricular. Para este trabajo se utilizan moldes de orejas prehechos, teniendo en cuenta si se trata de una oreja derecha o izquierda.

- Disección del bolsillo auricular. Se retira el expansor cutáneo por la misma incisión preauricular y se extirpa todo el tejido capsular. El espesor del colgajo debe ser delgado, pero suficiente para mantener una buena irrigación. Hay que prestar mucha atención a la orientación del bolsillo para que al incluir el armado cartilaginoso quede en buena posición.

- Colocación y orientación espacial de este esqueleto cartilaginoso tallado. Es fundamental una correcta orientación. Hay una tendencia a dejar muy vertical la neo oreja y debe recordarse que ésta debe tener una posición paralela al dorso de la nariz.

- Uso de drenajes espirativos. La idea del uso de estos drenajes es la creación de un vacío, el cual es indispensable para lograr el ajuste de la piel a la armazón.

- Curación de protección. Consiste en cubrir con jellonet y gasas sueltas, principalmente de protección, para evitar la compresión de la neo oreja y así disminuir el riesgo de isquemia.

3. Rotación del lóbulo

Posterior a los cuatro meses de la etapa del implante de cartílago tallado se realiza la rotación del lóbulo. La rotación se hace por una transposición equivalente a una zetoplastia. En esta etapa se puede recortar el exceso de la cola del tallado cartilaginoso y se puede reconstruir el antitrago o mejorar su forma y la fisura intertrago.

4. Reconstrucción del trago y profundización de concha

Se realiza con un colgajo cutáneo que se gira para formar la cara posterior del trago y simultáneamente se amplía y profundiza el espacio conchal, colocando un injerto de piel total. Se puede usar una piel más oscura de la región inguinal o la cara interna del brazo para obtener el efecto de sombra que daría aspecto de mayor profundidad.

5. Separación céfalo-auricular

La última etapa corresponde en evaluar la altura cefalo-auricular obtenida. Si hay una separación aceptable (no necesariamente un surco) es preferible no acentuarla, ya que puede haber un retroceso en la definición del hélix. Si fuese necesaria una mayor separación, ésta se realiza con un injerto de piel total retroauricular tomado del lado contralateral, que además otorga el beneficio de balancear ambas orejas para lograr una mejor simetría.

Entre las diferentes etapas quirúrgicas o al final de cada una de éstas, se pueden realizar pequeñas intervenciones con anestesia local para optimizar detalles como profundización de concha, mejorar altura del hélix, etc.

Las complicaciones de esta cirugía están dadas por los sufrimientos cutáneos por isquemia tisular que pueden evolucionar hacia una necrosis cutánea. También se describen hemorragias, hematomas e infecciones.